Куракин Олег Геннадьевич, психолог-психотерапевт "
Эта статья освещает тему диагностических и психоаналитических консультаций и предназначена, в основном, для тех, кому необходима психотерапевтическая помощь. Здесь мы обсуждаем важные вопросы, касающиеся запроса, поступающего от клиента, его мотивации и профессионального отклика психоаналитика, включающего определение диагноза, показаний и противопоказаний к психоанализу, прогноза психоаналитического лечения, а так же оптимального формата аналитической работы. Предполагается, что человек, обращающийся за консультацией, формулирует свой запрос (в котором отражена его основная проблематика и пожелания, связанные с тем, чего он хотел бы достичь в ходе работы). Форма и содержание запроса бывают разнообразными, однако работать аналитически можно не с любым запросом. Прежде всего, сложность представляют запросы, предполагающие магическое разрешение внутренней или внешней ситуации. Например, требования, обращенные к аналитику, содержащие пожелания изменить кого-то или что-то во внешней ситуации клиента или предполагающие, что за клиента все сделает психотерапевт, или что клиенту порекомендуют что-то очень быстрое и эффективное: «От меня ушел муж: сможете его вернуть!?» ; «Меня преследуют странные мысли ( фантазии, движения) : сделайте так чтобы их не было.»; «Загипнотизируйте меня, я хочу проснуться другим человеком». Клиент, жаждущий всемогущего целителя, скорее всего, разочаруется в психотерапии. Не «по адресу» также запросы, подразумевающие чисто фармакологическое решение («У меня бессоница, назначьте мне, пожалуйста, лекарства») и запросы, которые, в силу их сложности, должны сопровождаться специализированной медицинской помощью (психиатрическим лечением и пр.). Неадекватно выглядит также запрос на виртуальный контакт с аналитиком («Проведите со мной эффективную работу через интернет или по телефону»). Конечно же, клиент может «принести» любой запрос, но важно, чтобы он был готов его исследовать и переводить в русло реалистичных ожиданий и сценариев его проработки, а не требовал от аналитика безусловного выполнения своего первичного и, вполне возможно, «всемогущего» желания. Психоаналитика нельзя «нанять» как нанимают, например, гувернера или личного водителя, определив для него обязанности или поставив «задачу» и устранившись от личного участия. Психотерапевтическая работа - это именно работа, где клиент и аналитик сообща ищут решения, это - общее дело, требующие сотрудничества. Необходимо присутствие клиента – физическое и психологическое, он должен быть личностно вовлечен в процесс и готов к тому, что работа, связанная с исследованием и изменением себя не является легкой. От аналитика потребуется профессионализм, а от клиента – определенная активность: заинтересованное участие в происходящем и готовность включаться в развивающийся психотерапевтический процесс. Как и в любом другом деле, успех в анализе во многом зависит от адекватного к нему отношения. Это отношение предполагает, что на какое-то время, анализ займет более или менее приоритетное место в жизни клиента, став центром притяжения мыслей, чувств и желаний. Только тот клиент, который сильно мотивирован, будет способен работать искренне и настойчиво в психоаналитической ситуации. Любопытство и желание понять себя должны быть дополнены невротическим страданием, чтобы дело не ограничилось лишь поверхностным психоаналитическим опытом. Невротические симптомы или противоречивые черты характера должны вызывать такое сильное страдание, что оно будет заставлять клиента выносить трудности психоаналитического лечения. Клиент должен захотеть выносить тяжесть раскрытия его интимных переживаний, с которыми связаны тревоги и чувства вины; он должен захотеть потратить значительные усилия, чтобы отказаться от тех вторичных выгод, которые дает его болезнь, а также от быстрых и временных результатов. Тех людей, которые добиваются психоанализа в целях исследования, для профессионального продвижения, для обучения или из любопытства следует рассматривать как сопротивляющихся или нуждающихся в подготовительной психотерапии. Только тот, кто ощущает себя пациентом, может быть проанализирован глубоко, а не поверхностно. Только такой человек действительно будет стараться войти в аналитическую ситуацию и работать в ней.
Психоаналитический подход реализуется в определенном формате (рамки, правила). Начинается работа с первичных консультаций (диагностическое интервью). Таких интервью может быть несколько. Основными целями интервью являются: необходимость обсудить первичный запрос клиента и сформулировать его конкретно и реалистично (впоследствии запрос может детализироваться и меняться), выработать предварительную диагностическую формулировку и рекомендации, включающие в себя показания к той или иной форме психотерапии. Если психотерапия показана, обсуждают условия ее проведения (рамки, формат), достигается соглашение по ряду важных моментов. Разные виды психотерапии предполагают различный формат для работы с клиентами, отражающий особенности каждого конкретного подхода. Вам может быть предложен психоанализ, требующий принятие особых условий. В их числе наиболее значимые: основное правило (говорить все, что приходит в голову, избегая цензуры), использование кушетки, частый режим посещений(3-5 раз в неделю). Психоаналитическая психотерапия предполагает более редкие встречи (2 раза в неделю), кушетка используется не всегда, основное правило может использоваться совместно с другими техническими процедурами такими, например, как: send-play терапия (игра в песочнице) и активное воображение. Поддерживающая аналитическая психотерапия не ставит своей целью глубинную проработку проблемы но, скорее, заботится о поддержании текущего психического статуса, не допуская ухудшения состояния клиента. Проводится с частотой один раз в неделю, кушетка, как правило, не используется, исполнение основного правила отступает на второй план перед необходимостью более структурированных технических процедур. Разовая психоаналитическая консультация возможна но, как показывает опыт, от нее не следует ожидать глубокого психотерапевтического эффекта. Более реалистичными, в этом случае, выглядят ожидания получить первичную ориентацию в заявленной проблеме и произвести начальное структурирование запроса клиента. Миф о «fast food» в психотерапии чрезвычайно вреден для реальных аналитических задач. Может показаться, что клиент приносит локальный запрос, не требующий глубинной проработки, однако, как правило, это не так. Не доступный, не артикулированный в речи, бессознательный запрос, также присутствует с самого начала аналитического интервью. Профессиональная задача аналитика идентифицировать и терапевтически откликнуться не только на осознаваемый, но и на бессознательный запрос. Любой из вышеперечисленных видов психоаналитической работы имеет свои показания и противопоказания и назначается в соответствии с диагностическими выводами. Классическая психоаналитическая техника показана при невротическом уровне психопатологии вне зависимости от типологии (истерия, обсессивный невроз, фобии, депрессии и пр.). Лечение сексуальных перверзий и психологических зависимостей могут потребовать некоторой модификации аналитической техники. Описаны случаи успешного психоаналитического лечения психозов, однако излишний оптимизм здесь не уместен, многое зависит от Все формы психотерапии могут быть полезными, если психотерапевт тщательно ознакомится с их преимуществами и ограничениями, с их терапевтическими эффектами. В некоторых случаях модификации и отклонения от психоанализа могут быть хороши, поскольку удовлетворяют нуждам клиента. Фрейд(1919г.) предсказывал, что когда-нибудь мы будем вынуждены осквернить «чистое золото» психоанализа примесями для того, чтобы помогать большему числу пациентов. Однако недопустимо, когда психоанализ модифицируется для того, чтобы ослабить, поддающееся аналитической проработке, сопротивление пациента. Сроки аналитического лечения, часто, довольно сложно установить сразу и наверняка. Обычно используется несколько вариантов: анализ с открытой датой, анализ с определенной датой завершения, пробный анализ. Анализ с открытой датой не предполагает фиксированного момента завершения. Момент завершения определяется в ходе анализа взаимно, аналитиком и клиентом, естественным образом, в зависимости от зрелости достигнутой психологической проработки. В анализе с определенной датой завершения устанавливаются временные рамки возможного окончания анализа, вне зависимости, от достигнутого к моменту завершения уровня аналитической проработки. Конечно, в этом случае, клиент и аналитик всегда могут обсуждать перспективу продолжения анализа. Другая ситуация, когда клиент нуждается в психоаналитической терапии, но еще не готов к ней психологически. Например, некоторые клиенты могут не осознавать того, насколько ограничена их жизнь из-за психопатологии. Тогда может оказаться необходимым, проведение некоторой, предварительной психотерапии для того, чтобы подвести клиента к осознанию того, что он нуждается в более радикальной терапии. Пробный анализ показан в случае, когда у клиента или у аналитика сохраняются сомнения относительно показаний к анализу или относительно возможности совместной работы. Пробный анализ включает в себя ограниченное число аналитических сессий и завершается принятием решения о возможности или невозможности продолжить аналитическое лечение. Аналитическая диагностика существенно отличается от таковой в психиатрии. В большей степени эти различия касаются не столько понимания симптомов и синдромов, сколько фокуса и целей диагностики. Аналитическая диагностика сосредоточена не только и не столько на выявлении психопатологии, сколько на поиск и оценку актуального и потенциального психического ресурса клиента и возможностей его вовлечения в аналитический процесс. Диагностической задачей в анализе является также поиск значений тех или иных психических симптомов. Поскольку в анализе любая текущая процедура, в первую очередь, подчинена терапевтической задаче - диагностика не является исключением - это означает, что хорошее диагностическое интервью должно обладать не только диагностической, но и психотерапевтической ценностью.
